Большинство вирусных инфекций человека протекает либо бессимптомно, либо в виде неспецифических заболеваний, характеризующихся лихорадкой, не­домоганием, головными болями и генерализованными миалгиями. Сходство кли­нической картины заболеваний, вызванных различными вирусами, такими как миксовирусы (грипп), энтеровирусы (полиовирус, вирус Коксаки, вирус ECHO), некоторые герпесвирусы (вирус цитомегалии) и арбовирусы, обычно не позволяет поставить этиологически точный диагноз, основываясь только на клинических признаках. Для этого необходима вспомогательная информация об эпидемио­логических свойствах вируса и его серологических особенностях. Цель данной главы заключается в том, чтобы привлечь внимание ко все расширяющемуся списку вирусов, вызывающих фебрильные заболевания у человека. Поскольку количество этих агентов велико, упоминаться будут только те из них, которые лучше всего изучены, обладают необычными свойствами или, по всей видимости, оказывают наибольшее влияние на здоровье общества.

Определение и классификация. Самые ранние попытки классифицировать вирусы основывались на их общих патогенных свойствах (вирусы гепатита), общей тропности (респираторные вирусы) или общих этиологических характе­ристиках (арбовирусы). Определение вирусов, переносимых кровососущими насе­комыми (арбовирусы), было опубликовано ВОЗ в 1967 г.:

Арбовирусы - это вирусы, которые сохраняются в природе главным образом или в большей степени благодаря биологическому распространению между восприимчивыми позвоночными хозяевами кровососущими насекомыми; они раз­множаются и вызывают вирусемию у позвоночных, размножаются в тканях насе­комых и попадают в организм новых хозяев при укусе насекомых, после того как прошли период внешней инкубации.

Из данного определения видно, что термин арбовирусы используется главным образом в экологическом смысле. Распространение вируса насекомыми не связано с их (вирусами) строением. Современные подходы к таксономии вирусов основываются на их морфологии, структуре и функции. И как результат, с таксономических позиций, термин «арбовирусы» был изъят.

Более 250 антигенно различных «арбовирусов» в настоящее время сгруппированы в пять семейств (табл. 143-1). Геном большинства вирусов представлен односпиральный РНК, хотя некоторые из них, такие как представи­тели семейства Reoviridae, содержат двуспиральную РНК.

Семейство	Род	«Английское эндемическое название» вируса 2
Реовирусы	Орбивирус	Вирус колорадской клещевой лихо­радки Вирус Оронго Вирус Кемерово
Тогавирусы	Альфа-вирус (группа А)	Вирус восточного энцефалита лоша­дей 3 Вирус венесуэльского энцефалита 3 Вирус западного энцефалита лоша­дей 3 Вирус Синдбис Вирусы леса Семлики Вирус чикунгунья 3 Вирус 0"нъонг-нъонг Вирус Росс-Ривер Вирус Майяро
	Флавовирус (группа В)	Вирусы, ассоциированные с энцефалитом Вирус энцефалита Сент-Луис 3 Вирус японского энцефалита 3 Вирус энцефалита долины Муррея 3 Вирусы клещевого энцефалита 3 Вирус русского весенне-летнего энце­фалита Вирус центральноевропейского энце­фалита Вирус Негиши Вирус Поуссан 3 Вирус Лупинг-илл Вирус Роцио Вирусы, ассоциированные с лихорадкой, артралгия-м и, сыпью Вирус денге 3 Вирус лихорадки Западного Нила 3 Девять других представителей не имеют большого значения для об­щественного здравоохранения Вирусы, ассоциированные с геморрагической лихо­радкой Вирус желтой лихорадки 3 Вирус денге 3 Вирус омской геморрагической лихо­радки
Рабдовирусы Филовирусы	Везикуловирус Лиссавирус	Вирус кьясанурской лесной болезни Вирус везикулярного стоматита Индиана 3 Вирус везикулярного стоматита Нью-Джерси 3 Вирус Кокал Вирус Чандипура Вирус Пири Вирус Исфахан Вирус бешенства 3 Вирус Мокола Вирус Дювенаге Вирус Марбург 3
Буньявирусы	Буньявирус	Вирус Эбола 3 24 представителя семейства могут вы­зывать лихорадку и сыпь Болезнь заканчивается выздоровлени­ем пациента Не встречается в США Калифорнийская антигенная группа Вирус Лакросс 3 Вирус снежной лапы зайца Вирус Каньона Джеймстаун Вирус калифорнийского энцефалита Вирус Тагина Вирус Инкоо
	Флебовирус Найровирус Родовая принад­лежность не оп­ределена	У человека выделено 37 представите­лей рода; болезнь заканчивается выздоровлением пациента, за ис­ключением инфекции, вызываемой вирусом Рифт-Валли Вирус неаполитанской москитной ли­хорадки 3 Вирус сицилийской москитной лихо­радки 3 Вирус Рифт-Валли 3 Вирус конго-крымской геморрагиче­ской лихорадки Вирус Хантаан 3 Вирус Пуумала 3 Вирус проспекта Хилл 3 Вирус Чупитулас 3 Вирус лимфоцитарного хориоменингита 3
Ареновирусы	Ареновирус	Вирус Ласса 3 Вирус Мачупо 3 Вирус Хунин 3

1 В таблице указаны только те вирусы, о которых известно, что они в естествен­ных условиях инфицируют человека.

1 Вирусные виды формально еще не были выделены. Международный комитет по таксономии вирусов зарегистрировал их под названием «Английское эндемиче­ское имя».

3 Вирусы, обнаруженные в США и/или имеющие большое значение для общест­венного здравоохранения.

«Арбовирусы» встречаются как в умеренных, так и в тропических климати­ческих зонах. Они были обнаружены практически во всех географических зонах, за исключением полярных регионов.

«Арбовирусные» инфекции у позвоночных протекают, как правило, бессимптомно. Вирусемия стимулирует иммунный ответ организма, который резко огра­ничивает ее продолжительность. При «арбовирусных» инфекциях, отличных от го­родской желтой лихорадки, лихорадки денге, флеботомной лихорадки, от ин­фекций, вызываемых вирусами чикунгунья, о"нъонг-нъонг, Майяро, оропуш, а возможно, и вирусом Росс-Ривер, инфекция у человека представляет собой слу­чайное событие, связанное лишь с основным жизненным циклом вируса. Следо­вательно, выделение вируса у насекомого-переносчика или выявление заболева­ния у естественного хозяина - позвоночного животного может быть средством раннего обнаружения вируса, что позволяет контролировать эпизоотическую обстановку.

Большинство «арбовирусных» инфекций человека протекает бессимптомно. Если заболевание возникает, то клиническая картина в различных случаях варь­ирует как по признаку преобладающего синдрома, так и по тяжести его выра­женности. Чаше всего заболевание оканчивается самостоятельно и характери­зуется лихорадкой, головной болью, недомоганием, миалгией. Как самостоятель­ный симптом может выступать сопутствующая лимфаденопатия. В табл. 143-2 представлены «арбовирусы», вызывающие три основных клиничеких синдрома: атралгия - артрит; энцефалит - асептический менингит; геморрагическое забо­левание.

Таблица 143-2. Основные клинические синдромы, сопутствующие арбовирусным-ареновирусным инфекциям, и их географическая локализация

Клинический синдром"	Этиологический агент	Географическое распределение
Лихорадка, аотралгия, сыпь	Вирус чикунгунья Вирус о"нъонг-нъонг Вирус Росс-Ривер Вирус Синдбис Вирус Майяро Вирус денге Вирус лихорадки Западного Нила Вирус лимфоцитарного хо-риоменингита	Африка, Юго-Восточная Азия Восточная Африка Австралия, Фиджи, Самоа, Острова Кука, Новая Гвинея Африка, СНГ, Финляндия, Швеция Южная и Центральная Америка Тропическая Азия, Океания, Африка, Австралия, Северная и Южная Америка Африка, Средний Восток, СНГ Франция, Индия, Индонезия США, Германия, Венгрия, Ар­гентина
Энцефалит, асеп­тический менин­гит	Вирус Кемерово Вирус восточного энцефа­лита лошадей Вирус венесуэльского энце­фалита лошадей Вирус западного энцефа­лита лошадей Вирус леса Семлики Вирус энцефалита Сент-Луис	Центральная Европа Побережье Атлантического оке­ана и Мексиканского залива, США, Карибский регион, за­падный Мичиган Северная часть Южной Амери­ки, Центральная Америка, Мексика, Флорида США, Канада, Центральная и Южная Америка Африка США, Карибский регион
Клинический синдром	Этиологический агент Вирус японского энцефа­лита Вирус энцефалита долины Муррея Вирус Роцио Вирус омской геморрагиче­ской лихорадки Вирусы кьясанурской лесной болезни Вирус Негиши Вирус Поуссан Вирус Лупинг-илл Вирус русского весенне-летнего энцефалита Вирус центральноевропей-ского энцефалита Вирус калифорнийской антигенной группы Вирус Тагина Вирус Инкоо Вирус флеботомной лихо­радки Вирус Рифт-Валли Вирус лимфоцитарного	Географическое распределение Япония, Корея, Китай, Индия, Филиппины, Юго-Восточная Азия, Восточная часть СНГ Австралия Бразилия СНГ Индия Япония Штат Нью-Йорк, Восточная Канада Великобритания, Ирландия СНГ Восточная Европа, Скандина­вия, Франция, Швейцария Северная Америка Европа Европа Средиземноморский бассейн, Балканы, Ближний и Средний Восток, Восточная Африка, Центральная Азия, Пакистан, отдельные районы Индии, Южный Китай, Панама, Бра­зилия Южная и Восточная Африка
Геморрагическая лихорадка	Вирус желтой лихорадки денге Вирус чикунгунья Вирус кьясанурской лесной болезни Вирус омской геморраги­ческой лихорадки Вирус конго-крымский ге­моррагической лихорадки Вирус Хантаан Вирус Марбург Вирус Эбола Вирус Ласса Вирус Мачупо Вирус Хунин	Аргентина Южная Америка, Африка, Ка­рибский регион, Юго-Восточ­ная Азия Юго-Восточная Азия Индия СНГ Африка, Восточная Европа, Средний Восток, Азия Корея, Япония, Скандинавия, СНГ, Центральная Европа Уганда, Кения, Зимбабве Заир, Судан Западная Африка Боливия Аргентина

" Большинство вирусов чаще всего вызывает неспецифическое фебрильное заболевание. Подробности в тексте.

ЛЕКЦИЯ ПО МИКРОБИОЛОГИИ

ТЕМА: АРБОВИРУСЫ (НЕЙРОВИРУСЫ).

Слово арбовирусы расшифровывается так: arthropod, borne, animal viruses - в переводе вирусы животных переносимые членистоногими. Название нейровирусы связано с тем, что подавлющее большинство этих вирусов вызвает поаржение центральной нервной системы. Актуальными для нашей страны являются такие арбовирусные заболевания, как клещевой энцефалит, япониский энцефалит и геморрагические лихорадки. К заболеваниям, вызванным арбовирусами относятся и эпидемические заболевания, главным образом тропические: желтая лихорадка, лихорадка Квонг-Квонг и др. Арбовирусы могут поражать также животных - например восточный энцефаломиелит поражает лошадей.

Арбовирусы - это сборная группы, нее вошли вирусы разных таксономических групп, обладающие экологической общностью в природе существует значительное количество очагов, объединенных ландшафтом, климатическими условиями, которые являются эндемичными по арбовирусным инфекциям.

Морфология вирусов. Поскольку вирусы принадлежат к разным такснономическим группа оени различаются по морфологии:

1. Арбовирусы обладают средним размеров (около 70 нм). Все эти вирусы РНК-содержащие (однонитчатая РНК). Есть вирусы, котоыре имеют обратные транскриптазы, для других РНК является прямойц марцией для трансляции. Тип симметрии большинства вирусов - кубический. Вирусы сложный то есть имеют дополнительную суперкапсидную оболочку, с которой связаны антигенные и гемаглютинирующие свойтсва вирусов. По своим антигенным свойствам вирусы подразделяются на группы, существуют такие внутригрупповые антигенные различия: например, западные вирусы пищевого энцефалита в антигенном отношении отличаются от восточных, поэтому ленинградская вакцина не применяется на Дальнем востоке.

Вирусы обладают гемагглютинирующей активностью. Гемагглютинин связан с суперкапсидом, где образует соответствущие шипики. Арбовирусы образуют реакцию гемагглютинации с эритрцитами гуся, реакцию идет при соблюдении строгой изотоничности раствора, рН, концентрации эритроцитов.

Устойчивость арбовирусов во внешней среде средняя, но они сохраняются при высушивании, замораживании, однако это большого значения не имеет так как они постоянно находятся в организме хозяина или переносчика. Вирусы чувствительны к эфиру, формалину.

Все арбовирусы патогенны для новорожденных мышей, которые являются прекрасным объектом для культирования арбовирусов. Лабораторных животных: новорожденных мышей, свинок заражают в мозг или внутрибрюшинно. Многие арбовирусы культивируют в куриных эмбрионах. Большинство арбовирусов размножается в культуре ткани. В настощее время известно более 75 заболеваний, вызываемых арбовирусами. Они особо опасны тем, что арбовирусы взламывают гематоэнцефалический барьер, поражая ЦНС, кроме того важной патогенетической особеннсотью арбовирусов является виремия, поэтому заболевание характеризуется лихорадкой. Заболевние - природно-очаговый зооноз.

Для идентификации вирусов используется их цитопатогенное действие, цветная проба, реакции гемагглюитинациии, гемадсорбции, реакции интерференции, имуноферментный анализ, иммуно-флюоресцентный метод. Цитопатогенное действие вируса в культер ткани выделяют методом бляшек.

Роль лабораторной диагностики в выяснении этиологии арбовирусных инфекций очень высока так как множество заболеваний имеют сходные клинические картины. Используется вирусологический метод и серодиагностика. Особенно важна диагностика скрытых и стертых форм аденовирусных инфекций. В сыворотке ищут иммуноглобилины класса М (так как это свежий случай заболевания). Интересно, что люди, которые живут в природных очагах арбовирусных заболеваний редко ими болеют, а болеют в основном те, кто приезжают в очаг (колонизаторы, миссионеры).те кто живет в природном очаге постоянно получают неболшие дозы вирусов - их кусают комары, клещи, возникает иммунитет, в крови циркулируют антитела. Поэтому для диагнсоитки важно нарастание титра антител в парных сыворотках.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Все арбовирусные заболевания являются природно-очаговыми трансмиссивными зооантропонозами, то есть действует цепочка: донор (основной хозяин) - переносчик - реципиент (новый хозяин - человек). Например источником желтой лихорадки в природе являются обезьяны, переносчиками - комары. Если комар кусает человека, попавшего в природных очаг, он заболевает. Для сохранения вирусов в природе большое занчение имеет круг хозяев - в основном грызуны. Переносчиками вирусов являются комары рода Culex, hedes, Anopheles, клещи рода Ixodes. После заражения с кровью в его пищеварительный тракт, размножаются в эпителии слизистой кишки этого переносчика, и только затем накапливаются в слюнном аппарате переносчика. Внешний инкубационный период (проходящий в природе) тем короче, чем выше температура внешней Среды, поэтому соновная масса арбовирусных заболеваний встречается в тропических странах - экваториальной Африке, центральной Америке и Азии. Арбовирусные лихорадки представляют собой главным образом летние заболевания, зимой вирусы сохраняются главным образом в переносчиках, в клещах и в организмах хозяев благодаря феномену трасвариальной, трансфазной передачи. Установлено что арбовирусы могут переходить из эндемиченого райноа, формируя новый райаон, по схеме:

Например таким образом с миграцией птиц из Омской области омская геморагическая лихорадка была занесена в Африку.

Учение о природно-очаговых болезнях создал наш соотечественник Е.И. Павловский. По его определению “природная очаговость - есть явление совместного существования в определенных биотопах данного географического ландшафта патогенных микроорганизмов, их переносчиков и животных-доноров и реципиентов, как естественных компонентов, связанных такими биотопами биоценозов. Для акого природного очага инфекции характерно, то что они в своем генезисче и в настоящем своем существовании ни к в коей мере не связаны с человеком и домашними животными. Человек или домашнее животное заболевает, вторгаясь в очаг в связи с хозяйственной деятельностью.

Семейство Flaviriride. Вирусы, относящиеся к этому семейству имеют средний размер 45 нм, форму икосодра, однонитчатую РНК, плюснитевую, нет транскриптазы. Семейство включает в себя более 70 групп. К флавирусным заболеваниям относятся японский энцефалит, желтая лихорадка, клещевой энцефалит, лихорадка Денге, энцефалит долины реки Муррей, омская геморрагическая лихорадка.

Семейство Togaviride. Вирусы имеют форму икосаэдра, однонитчатую положительную РНК (то есть не имеет транскриптазы). Семейство тогавирусов включает в себя много групп, из которых набольшее значение имеют альфавирусы. Среди них есть патогенные для человека и патогенные для животных вирусы: это восточный и западный лошадиные энцефаломиелиты, венесуэльский энцефаломиелит, лихорадка силунгунья, лихорадка О Нъонг - Нъонн, краснуха (немецая корь).

Семейство Bunyridae. К семейству буньевирусов относятся крупные (90-100 нм) виурса, имеющие спираледвиный тип симметрии, однонитчатую РНК и транскриптазу. Семейство содержит более 250 вирусо, многие из которых патогенны для человека: вирусы, вызывающие калифорнийский энцефалит, крымскую геморрагическую лихорадку, корейскую геморрагическую лихорадку.

Япониский энцефалит. Заболевание распространено в юго-восточной Азии, в Японии, вызывается флавирусом. Характерна высокая (63%) летальность. Переносят эти вирусы комары Aedes ,Culex, заразившиеся от птиц. В Японии было обследовано значительное количество свиноводческих ферм и быо выяснено, что подавляющая часть свиного поголовья заражена это лихорадкой и фермы являюся очагами распространения энцефалита среди людей. У большинства людей есть выраженный иммунитет к вирусу японского энцефалита - из зараженных 1000 человек заболевает один. Вирус патогенен для домашних животных. Его можно культивировать на тканевых культурах, - HeLa, Детройт - 6, и лучше всего в почках хомяка. Лабораторная диагностика включает в себя выделение возбудителя и серодиагностику. Вирус выделяют из ценральной нервной системы - мозга погибших животных и людей, пунктата спинномозговой жидкости. Большое начение имеет нарастание титра антител, можно использовать иммунофлюорецсентный метод, иммуноферментный анализ.

Заболевание тяжелое, проходит остро, с лихорадкой, тяжелыми симптомами энцефалит. Лечение симптоматическое, вводят только сыворотку переболевших людей, лошадиные гамма-глобулины.

Профилактика - неспецифическая направлена на уничтожение переносчиков (осушение болот, использования инесктицидов). Специфическая профилактка - имеются вакцины: мозговая вакцина (обладает антигенными свойствами), и вакцина приготовленаая на тканевой культуре, инактивированная, адсорбированная на алюминиевых квасцах.

Желтая лихорадка - встречается в тропической Африке, Южной Америке. Вызывала страшние эпидемии среди колонизаторов, солдат, строителей Панамского канала. Извсестен случай, когда в 1958 году в Лиссабон с завезенными комарами были завезены вирусы желтой лихорадка, и возникла эпидемия, погибло 6 тыся человек. В природе болеют обезъяны, а переносчиками являются различные комары, может заболеть и человек, попавший в джунгли. Это крайне редкое заболевание называется желтой лихорадкой джунглей. Существует также желтая лихорадка городская, когда болезнь передается от человека к человеку через укусы комаров. Возникают внутригородские вспышки - эпидемии. Клиника желтой лихорадки очень тяжелая, разрушается печень. Лабораторноая диагностика: вирус выделяют заражая внутримозговым путем белых мышей, материало взятым от больных (кровью, взятой до 5-го дня заболевания), если вирус есть - животные погибают. Используют реакцию нейтрализации с иммунными сыворотками или тест-штаммами также на биологических модулях. Лечение симптоматическое. Летальность достигает 20%. Профилактика - неспецифическая - использование инсектицидов, соответствующей одежды, противомоскитных пологов над кроватями. Есть идея вытеснения из природы вируса желтой лихорадки западно-нильским вируосм, который не вызывает заболевания у человека. Жлетая лихорадка является карантинной инфекцией. В качестве специфической профилактики используют живые вакцины: французская вакцина - штамм Дакар, аттенуированный, размножаемый в мозгу мышей, поэтому эта вакцина является аллергогенноый, и вакцина штама 17Д.

Клещевой энцефалит. Забоелвание открыто в нашей стране Л.С. Зильбером с сотрудниками, исследовано экспедициями Павловского, Смородинцева, Чумакова. Распространено повсеместно - в Сибири, в Поволжье, на Урале.

Переносчиками являются клещи рода иксодовых, которые трансовариально, трансфазно могут передавать этот вирус. Для этого забоелвания характерен и молочный путь передачи, известная вспышка молочная - в Приозерском районе. Вирус культивирует на курином эмбрионе и на культуре тканей, без цитопатического действия.

Клинические особенности: инкубационный период 10-12 дней, далее возникает головная боль, тошнота, рвота, часто развиваются паралич, парезы. Переболев, остается стойкий иммунитет.

Лабораторная диагностика: выделение вируса - исследуют кровь, спиномозговую жидкость, серологические реакции. Испльзуют реакцию связывания комплемента, иммуноферментный анализ, как экпресс-методы в стадии лихорадки, используют кожно-аллергическую пробу. Внутрикожно вводят 0.1 мл аллергена из очищенного инактивированного ультразвуком штамма вируса клещевого энцефалита, выращенного на культуре ткани.

Профилактика - неспецифическая - борьба с клещами, и грызунами, специфическая профилактика - вакцина, представляющая собой взвесь вирусов, адсорбированных на гидроокиси алюминия. Разработана противоэнцефалитический лошадиный гамма-глобулин.

Геморрагические лихорадки - это тоже природноочаговые антропозоонозы. К ним относятся: крымская - конгонезская геморрагическая лихорадка, омская геморрагическая лихорадка и др. Это сезонные (весенние) заболевания, установлена роль клещей - как переносчиков, источником являются грызуны. Кроме трансмиссивного возможен и воздушно-капельный путь передач. В патогенез характерно поражение стенок мелких кровеносных сосудов - капилляротоксикозы) второе название геморрагических лихорадок), повышение проницаемости этих сосудов с многочисленными кровотечениями, поражение почек, и особенно надпочечников, приводящее к их полной атрофии. Характерно внезапное начало заболвания, высокая температура (38-40), мучительная рвота, боли в области поясницы, геморрагические пятна на коже. Летальность 20-30%.

Лабораторная диагностика в реакциях связывания комплемента, нейтрализации. Профилактика - уничтожение клещей и меры по предохранению от контакта с ними - спецодежда и т.п, борьба с грызунами. Разработаны специфические вакцины.

Методические указания для студентов к практическому занятию № 7.

Тема: Лабораторная диагностика арбовирусных инфекций.

Цель: Освоение методов лабораторной диагностики заболеваний, вызванных арбовирусами.

Модуль 3 . Общая и специальная вирусология.

Тема 7: Лабораторная диагностика арбовирусных инфекций.

Актуальность темы:

Арбовирусы (от англ. arthropod borne viruses - вирусы, передаваемые членистоногими) - многочисленная экологическая группа вирусов, циркулирующих в природных очагах между восприимчивыми позвоночными животными и кровососущими членистоногими.

Классификация арбовирусных инфекций

Семейство	Категория заболевания
Энцефалиты	Лихорадки	Геморрагические лихорадки
Togaviridae	Западный лошадиный энцефалит	Чикунгунья	Чикунгунья
Восточный лошадиный энцефалит	Синдбис
Венесуэльский энцефалит	Лихорадка реки Росс
Flaviviridae	Японский энцефалит	Денге	Денге
Клещевой энцефалит	Лихорадка западного Нила	Желтая лихорадка
Энцефалит долины Мюррей		Болезнь Кьясанурского леса
		Омская
Bunyaviridae	Калифорнийский энцефалит	Лихорадка долины Рифт	Лихорадка Конго-Крым
Reoviridae		Колорадская клещевая лихорадка
Rhabdoviridae		Везикулярный стоматит

Таксономия. Арбовирусы не являются единой таксонбмичес-кой группой, а включают представителей из разных семейств. Наибольшее число арбовирусов относится к семействам Togaviridae (более 30 представителей), Flaviviridae (около 60), Bunyaviridae (около 200), Reoviridae (60), Rhabdoviridae (около 50). В настоящее время известно около 450 арбовирусов, число которых постоянно растет за счет открытия новых представителей. Около 100 из них способны вызывать заболевания у людей. Наибольшее значение в патологии человека имеют вирусы клещевого энцефалита, японского энцефалита, омской геморрагической лихорадки, крымской геморрагической лихорадки, желтой лихорадки, лихорадки денге, москитной (флеботомной) лихорадки.

Морфология, химический состав, антигенная структура. В зависимости от таксономического положения арбовирусы могут иметь сферическую или реже пулевидную (рабдовирусы) форму; размер вирусов от 40 до 100 нм. Состоят из РНК и белкового капсида, окруженного наружной липопротеидной оболочкой, на поверхности которой имеются шипики, образованные гликопротеидами. Вирусы имеют группоспецифические антигены, связанные с нуклеокапсидом, и видоспецифические антигены гликопротеидной природы. К настоящему времени известно около 70 антигенных групп арбовирусов. Большая часть арбовирусов обладает гемагглютинирующими свойствами.

Культивирование. Арбовирусы культивируют в организме новорожденных белых мышей, в культурах клеток (первичных и перевиваемых), иногда в куриных эмбрионах. У мышей-сосунков при заражении в мозг развивается острая инфекция с поражением ЦНС, которая заканчивается параличами конечностей и гибелью животных. Цитопатический эффект наблюдается только в некоторых культурах клеток.

Резистентность. Арбовирусы чувствительны к эфиру и другим жирорастворителям, формалину, низким значениям рН, УФ-облучению, инактивируются при 56-60 0 С в течение 30 мин. Длительно сохраняются в замороженном и лиофилизированном состоянии.

Эпидемиология. Арбовирусы широко распространены на земном шаре, ареал обычно ограничен зоной обитания переносчиков. Резервуаром арбовирусов в природе являются теплокровные и холоднокровные животные, особенно птицы, грызуны и летучие мыши. Основной механизм передачи - кровяной трансмиссивный (через укус инфицированного переносчика - кровососущего членистоногого). Специфическими переносчиками арбовирусов являются комары, клещи, москиты, мокрецы. Некоторые виды членистоногих способны к длительному пожизненному хранению возбудителя и передаче его потомству, т. е. выполняют роль природного резервуара арбовирусов. При некоторых условиях арбовирусы могут передаваться через кровососущих членистоногих от человека к человеку. Сезонность заболеваний связана с периодом активности переносчика.

В ряде случаев возможны другие механизмы и пути передачи этих вирусов - аэрогенный, алиментарный (через инфицированные пищевые продукты), контактный (при попадании крови больных на поврежденную кожу). В лабораторных условиях заражение может произойти в результате вдыхания вирусного аэрозоля при высокой концентрации вирусов в воздухе, поэтому работа с арбовирусами должна проводиться с соблюдением специального защитного режима. Арбовирусы могут вызывать эпидемические вспышки и спорадические случаи заболевания.

Патогенез и клиническая картина. После укуса кровососущим членистоногим возбудитель с током крови заносится в регионарные лимфатические узлы, где происходит его первичная репродукция, затем он попадает в кровь (вирусемия). Далее вирусы могут поражать клетки центральной нервной системы, кровеносные капилляры кожи, слизистых оболочек, а также внутренние органы и ткани (печень, селезенку, почки и др.). В патогенезе арбовирусных инфекций значительную роль играют иммунологические реакции с развитием реакции ГЗТ.

Клиническая картина арбовирусных инфекций характеризуется многообразием симптомов и форм проявления - от тяжелейших случаев с летальным исходом до бессимптомных форм. Выделяют три группы синдромов:

· системные лихорадки, иногда с сыпью и поражением суставов, протекающие доброкачественно;

· геморрагические лихорадки;

· энцефалиты, характеризующиеся тяжелым течением и высокой летальностью.

Иммунитет. После перенесенного заболевания формируется стойкий гуморальный типоспецифический иммунитет.

Лабораторная диагностика. В связи с высокой опасностью лабораторного заражения арбовирусами аэрогенным путем работа с ними может проводиться только в специально оборудованных лабораториях. Материалом для исследования служат кровь, спинномозговая жидкость, в летальных случаях - материал из всех органов. Для диагностики некоторых арбовирусных инфекций разработаны экспресс-методы - РИФ, ИФА, РИА, РИГА, применяемые для обнаружения вирусного антигена. Универсальным методом выделения арбовирусов является заражение новорожденных (1-3-дневных) мышей в мозг. При некоторых арбовирусных инфекциях (лихорадка денге) используют культуры клеток. Выделенный вирус идентифицируют с помощью РСК, РТГА и РН. Эти же реакции применяют для серодиагностики арбовирусных инфекций.

Специфическая профилактика и лечение. Для создания активного иммунитета против ряда арбовирусных инфекций используют инактивированные формалином вакцины. Единственным исключением является живая вакцина против желтой лихорадки. Вакцинация проводится по эпидемическим показаниям лицам, проживающим в эндемических очагах или направляемых на временные работы в такие очаги, а также работающим с арбовирусами. Для экстренной профилактики и лечения применяют гомологичные и гетерологичные специфические иммуноглобулины. Для лечения некоторых арбовирусных инфекций используют также препараты рибавирина, интерферона и др.

Арбовирусные инфекции (синоним трансмиссивные вирусные инфекции) - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых арбовирусами и передающихся посредством кровососущих членистоногих (трансмиссивным путем). Этот путь передачи настолько характерен для арбовирусных инфекций, что на этом основании в одну группу объединены неодинаковые по клиническим особенностям заболевания.

К арбовирусным инфекциям относят вирусные энцефалиты (клещевой весенне-летний, комариный летне-осенний, или японский, и др.), желтую лихорадку, типа омской, москитную лихорадку, лихорадку денге и др.

Арбовирусные инфекции (синоним трансмиссивные вирусные инфекции) - инфекции, вызываемые арбовирусами. К арбовирусным инфекциям относятся различные формы энцефалитов, желтая лихорадка, лихорадка паппатачи и др. Распространение арбовирусных инфекций ограничивается ареалом переносчика вируса, что обусловливает природную их очаговость (эндемичность). Для большинства арбовирусных инфекций характерна выраженная сезонность. Максимальный подъем совпадает с периодом наиболее интенсивного размножения и активности кровососущих переносчиков. Человек инфицируется при нападении на него зараженных переносчиков (вирус клещевого энцефалита передается также через молоко инфицированных коз). На территории СССР из арбовирусных инфекций встречаются: клещевой весенне-летний энцефалит (повсеместно), омская геморрагическая лихорадка, японский энцефалит (Приморский край). В последнее время заболеваний японским энцефалитом в нашей стране нет, вопрос о возможном наличии других арбовирусных инфекций изучается.

Арбовирусы - вирусы позвоночных, переносимые членистоногими (клещи, комары, москиты, мокрецы), в организме которых они активно размножаются, но болезнетворного действия не оказывают. Арбовирусы следует отличать от вирусов насекомых (Arthropodviruses, или Insecto-viruses) и от вирусов растений, передающихся членистоногими.

Арбовирусы подразделяют на основе их антигенных свойств. Члены одной группы дают перекрестные серологические реакции; для разных групп основой объединения служат различные серологические реакции.

Группы имеют буквенные обозначения (А, В, С) или названы по наиболее изученному вирусу (Буньямвера, Бвамба и др.). К 1962 г. число известных арбовирусов достигло 178, причем 42 из них пока классифицировать не удалось.

Арбовирусы широко распространены на земном шаре, встречаясь, однако, преимущественно в жарких странах.

Размеры их варьируют от 30-40 до 150-180 ммк. Большинство изученных арбовирусов - сферической формы и построены по кубическому типу симметрии; некоторые (с винтовым типом симметрии) имеют форму палочки с одним концом закругленным, а другим плоским.

Арбовирусы разрушаются под действием эфира, хлороформа и дезоксихолата. При t° 56-60° инактивация происходит в течение 10-30 мин. Погибают при рН = 3,0. Протеолитические ферменты разрушают вирусы группы Б и совершенно не оказывают влияния на группу А.

Все арбовирусы патогенны для новорожденных мышей при заражении в мозг; многие из них патогенны для различных животных при разных путях введения. Патогенность для человека установлена уже более чем у 50 арбовирусов.

Размножаются в куриных эмбрионах, причем вирусы группы А часто вызывают их быструю гибель в течение 24-48 час. Культуры тканей многих видов животных, человека, птиц, комаров и клещей, а также культуры перевиваемых клеток способны поддерживать размножение арбовирусов in vitro; цитопатический эффект зависит от вида вируса и ткани; наиболее употребительны первичные культуры куриных фибробластов, почек хомячка и перевиваемые клетки HeLa. Подавляющее большинство арбовирусов обладает гемагглютинирующими свойствами. Гемагглютинины, устойчивые в щелочной среде (рН=8,0-9,0) и быстро погибающие в кислой (рН=6,0), выявляются в мозге, сыворотке крови зараженных мышей и в жидкой фазе тканевых культур после удаления ингибиторов. Для гемагглютинации используют 0,25% взвесь эритроцитов гусей или новорожденных цыплят. Гемагглютинация протекает в узкой, оптимальной для каждого вируса зоне рН. Лабораторная диагностика осуществляется выделением вирусов на 1-2-дневных мышах и тканевых культурах. Серологическая диагностика осуществляется при помощи РСК, реакций торможения гемагглютинации и нейтрализации с сыворотками реконвалесцентов.

Основанием для включения в группу арбовирусов новых членов служат: чувствительность к дезоксихолату, способность размножаться в комарах Aёdes aegypti или наличие перекрестных серологических реакций с каким-нибудь представителем арбовирусов.

Джей П. Санфорд (Jay P. Sanford)

Большинство вирусных инфекций человека протекает либо бессимптомно, либо в виде неспецифических заболеваний, характеризующихся лихорадкой, не­домоганием, головными болями и генерализованными миалгиями. Сходство кли­нической картины заболеваний, вызванных различными вирусами, такими как миксовирусы (грипп), энтеровирусы (полиовирус, вирус Коксаки, вирус ECHO), некоторые герпесвирусы (вирус цитомегалии) и арбовирусы, обычно не позволяет поставить этиологически точный диагноз, основываясь только на клинических признаках. Для этого необходима вспомогательная информация об эпидемио­логических свойствах вируса и его серологических особенностях. Цель данной главы заключается в том, чтобы привлечь внимание ко все расширяющемуся списку вирусов, вызывающих фебрильные заболевания у человека. Поскольку количество этих агентов велико, упоминаться будут только те из них, которые лучше всего изучены, обладают необычными свойствами или, по всей видимости, оказывают наибольшее влияние на здоровье общества.

Определение и классификация. Самые ранние попытки классифицировать вирусы основывались на их общих патогенных свойствах (вирусы гепатита), общей тропности (респираторные вирусы) или общих этиологических характе­ристиках (арбовирусы). Определение вирусов, переносимых кровососущими насе­комыми (арбовирусы), было опубликовано ВОЗ в 1967 г.:

Арбовирусы - это вирусы, которые сохраняются в природе главным образом или в большей степени благодаря биологическому распространению между восприимчивыми позвоночными хозяевами кровососущими насекомыми; они раз­множаются и вызывают вирусемию у позвоночных, размножаются в тканях насе­комых и попадают в организм новых хозяев при укусе насекомых, после того как прошли период внешней инкубации.

Из данного определения видно, что термин арбовирусы используется главным образом в экологическом смысле. Распространение вируса насекомыми не связано с их (вирусами) строением. Современные подходы к таксономии вирусов основываются на их морфологии, структуре и функции. И как результат, с таксономических позиций, термин «арбовирусы» был изъят.

Более 250 антигенно различных «арбовирусов» в настоящее время сгруппированы в пять семейств (табл. 143-1). Геном большинства вирусов представлен односпиральный РНК, хотя некоторые из них, такие как представи­тели семейства Reoviridae, содержат двуспиральную РНК.

Семейство	Род	«Английское эндемическое название» вируса 2
Реовирусы	Орбивирус	Вирус колорадской клещевой лихо­радки Вирус Оронго Вирус Кемерово
Тогавирусы	Альфа-вирус (группа А)	Вирус восточного энцефалита лоша­дей 3 Вирус венесуэльского энцефалита 3 Вирус западного энцефалита лоша­дей 3 Вирус Синдбис Вирусы леса Семлики Вирус чикунгунья 3 Вирус 0"нъонг-нъонг Вирус Росс-Ривер Вирус Майяро
	Флавовирус (группа В)	Вирусы, ассоциированные с энцефалитом Вирус энцефалита Сент-Луис 3 Вирус японского энцефалита 3 Вирус энцефалита долины Муррея 3 Вирусы клещевого энцефалита 3 Вирус русского весенне-летнего энце­фалита Вирус центральноевропейского энце­фалита Вирус Негиши Вирус Поуссан 3 Вирус Лупинг-илл Вирус Роцио Вирусы, ассоциированные с лихорадкой, артралгия-м и, сыпью Вирус денге 3 Вирус лихорадки Западного Нила 3 Девять других представителей не имеют большого значения для об­щественного здравоохранения Вирусы, ассоциированные с геморрагической лихо­радкой Вирус желтой лихорадки 3 Вирус денге 3 Вирус омской геморрагической лихо­радки
Рабдовирусы Филовирусы	Везикуловирус Лиссавирус	Вирус кьясанурской лесной болезни Вирус везикулярного стоматита Индиана 3 Вирус везикулярного стоматита Нью-Джерси 3 Вирус Кокал Вирус Чандипура Вирус Пири Вирус Исфахан Вирус бешенства 3 Вирус Мокола Вирус Дювенаге Вирус Марбург 3
Буньявирусы	Буньявирус	Вирус Эбола 3 24 представителя семейства могут вы­зывать лихорадку и сыпь Болезнь заканчивается выздоровлени­ем пациента Не встречается в США Калифорнийская антигенная группа Вирус Лакросс 3 Вирус снежной лапы зайца Вирус Каньона Джеймстаун Вирус калифорнийского энцефалита Вирус Тагина Вирус Инкоо
	Флебовирус Найровирус Родовая принад­лежность не оп­ределена	У человека выделено 37 представите­лей рода; болезнь заканчивается выздоровлением пациента, за ис­ключением инфекции, вызываемой вирусом Рифт-Валли Вирус неаполитанской москитной ли­хорадки 3 Вирус сицилийской москитной лихо­радки 3 Вирус Рифт-Валли 3 Вирус конго-крымской геморрагиче­ской лихорадки Вирус Хантаан 3 Вирус Пуумала 3 Вирус проспекта Хилл 3 Вирус Чупитулас 3 Вирус лимфоцитарного хориоменингита 3
Ареновирусы	Ареновирус	Вирус Ласса 3 Вирус Мачупо 3 Вирус Хунин 3

1 В таблице указаны только те вирусы, о которых известно, что они в естествен­ных условиях инфицируют человека.

1 Вирусные виды формально еще не были выделены. Международный комитет по таксономии вирусов зарегистрировал их под названием «Английское эндемиче­ское имя».

3 Вирусы, обнаруженные в США и/или имеющие большое значение для общест­венного здравоохранения.

«Арбовирусы» встречаются как в умеренных, так и в тропических климати­ческих зонах. Они были обнаружены практически во всех географических зонах, за исключением полярных регионов.

«Арбовирусные» инфекции у позвоночных протекают, как правило, бессимптомно. Вирусемия стимулирует иммунный ответ организма, который резко огра­ничивает ее продолжительность. При «арбовирусных» инфекциях, отличных от го­родской желтой лихорадки, лихорадки денге, флеботомной лихорадки, от ин­фекций, вызываемых вирусами чикунгунья, о"нъонг-нъонг, Майяро, оропуш, а возможно, и вирусом Росс-Ривер, инфекция у человека представляет собой слу­чайное событие, связанное лишь с основным жизненным циклом вируса. Следо­вательно, выделение вируса у насекомого-переносчика или выявление заболева­ния у естественного хозяина - позвоночного животного может быть средством раннего обнаружения вируса, что позволяет контролировать эпизоотическую обстановку.

Большинство «арбовирусных» инфекций человека протекает бессимптомно. Если заболевание возникает, то клиническая картина в различных случаях варь­ирует как по признаку преобладающего синдрома, так и по тяжести его выра­женности. Чаше всего заболевание оканчивается самостоятельно и характери­зуется лихорадкой, головной болью, недомоганием, миалгией. Как самостоятель­ный симптом может выступать сопутствующая лимфаденопатия. В табл. 143-2 представлены «арбовирусы», вызывающие три основных клиничеких синдрома: атралгия - артрит; энцефалит - асептический менингит; геморрагическое забо­левание.

Таблица 143-2. Основные клинические синдромы, сопутствующие арбовирусным-ареновирусным инфекциям, и их географическая локализация

Клинический синдром"	Этиологический агент	Географическое распределение
Лихорадка, аотралгия, сыпь	Вирус чикунгунья Вирус о"нъонг-нъонг Вирус Росс-Ривер Вирус Синдбис Вирус Майяро Вирус денге Вирус лихорадки Западного Нила Вирус лимфоцитарного хо-риоменингита	Африка, Юго-Восточная Азия Восточная Африка Австралия, Фиджи, Самоа, Острова Кука, Новая Гвинея Африка, СНГ, Финляндия, Швеция Южная и Центральная Америка Тропическая Азия, Океания, Африка, Австралия, Северная и Южная Америка Африка, Средний Восток, СНГ Франция, Индия, Индонезия США, Германия, Венгрия, Ар­гентина
Энцефалит, асеп­тический менин­гит	Вирус Кемерово Вирус восточного энцефа­лита лошадей Вирус венесуэльского энце­фалита лошадей Вирус западного энцефа­лита лошадей Вирус леса Семлики Вирус энцефалита Сент-Луис	Центральная Европа Побережье Атлантического оке­ана и Мексиканского залива, США, Карибский регион, за­падный Мичиган Северная часть Южной Амери­ки, Центральная Америка, Мексика, Флорида США, Канада, Центральная и Южная Америка Африка США, Карибский регион
Клинический синдром	Этиологический агент Вирус японского энцефа­лита Вирус энцефалита долины Муррея Вирус Роцио Вирус омской геморрагиче­ской лихорадки Вирусы кьясанурской лесной болезни Вирус Негиши Вирус Поуссан Вирус Лупинг-илл Вирус русского весенне-летнего энцефалита Вирус центральноевропей-ского энцефалита Вирус калифорнийской антигенной группы Вирус Тагина Вирус Инкоо Вирус флеботомной лихо­радки Вирус Рифт-Валли Вирус лимфоцитарного	Географическое распределение Япония, Корея, Китай, Индия, Филиппины, Юго-Восточная Азия, Восточная часть СНГ Австралия Бразилия СНГ Индия Япония Штат Нью-Йорк, Восточная Канада Великобритания, Ирландия СНГ Восточная Европа, Скандина­вия, Франция, Швейцария Северная Америка Европа Европа Средиземноморский бассейн, Балканы, Ближний и Средний Восток, Восточная Африка, Центральная Азия, Пакистан, отдельные районы Индии, Южный Китай, Панама, Бра­зилия Южная и Восточная Африка
Геморрагическая лихорадка	Вирус желтой лихорадки денге Вирус чикунгунья Вирус кьясанурской лесной болезни Вирус омской геморраги­ческой лихорадки Вирус конго-крымский ге­моррагической лихорадки Вирус Хантаан Вирус Марбург Вирус Эбола Вирус Ласса Вирус Мачупо Вирус Хунин	Аргентина Южная Америка, Африка, Ка­рибский регион, Юго-Восточ­ная Азия Юго-Восточная Азия Индия СНГ Африка, Восточная Европа, Средний Восток, Азия Корея, Япония, Скандинавия, СНГ, Центральная Европа Уганда, Кения, Зимбабве Заир, Судан Западная Африка Боливия Аргентина

" Большинство вирусов чаще всего вызывает неспецифическое фебрильное заболевание. Подробности в тексте.

«Арбовирусные» инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, недомоганием, головной болью и миалгией

Флеботомная лихорадка. Флеботомная лихорадка (песчаная муха, паппатачи, трехдневка) представляет собой острое, относительно легко протекающее, самокупирующееся инфекционное заболевание, возбудителем которого могут быть по меньшей мере пять иммунологически различных флебовирусов - Неаполи­танской москитной лихорадки. Сицилийской москитной лихорадки, Пунта-Торо, Чагресс и Кандиру. У человека были обнаружены серологические признаки ин­фекционного процесса, вызванного еще четырьмя агентами (Бужару, Какао, Каримабад, Салехабад). Человек, единственный известный хозяин этих вирусов, является одновременно и конечной точкой их распространения. Считается, что на Среднем Востоке эндемическим хозяином вирусов могут быть и птицы.

Распространение. Заболевание встречается во всем Средиземно­морском бассейне, на Балканах, Ближнем и Среднем Востоке, в восточной части Африки, странах Азии, Пакистане, в некоторых районах Индии, а воз­можно, и в некоторых южных областях Китая. Недавно эта москитная лихорадка была обнаружена в Панаме и Бразилии. У местного населения стран Среднего Востока и Центральной Азии заболевание возникает в раннем возрасте, обус­ловливая развитие и поддержание высоких уровней иммунитета. Случаи, заре­гистрированные в Панаме и Бразилии, носят спорадический характер и отмечены в основном у лиц, посещающих леса. Отсутствие явных признаков флеботомной лихорадки у взрослых аборигенов, проживающих в местностях, изобилующих москитами, может создать ложную картину истинного риска заболевания у вос­приимчивых лиц.

Эпидемиология. На Среднем Востоке и в Центральной Азии заболе­вание возникает в жаркое, сухое время года (летние и осенние месяцы) и рас­пространяется москитами (Phlebotomus papatasii). Очень маленькие размеры (2-3 мм) позволяют москитам проникать через обычные занавески в домах. Кусают только женские особи, чаще ночью. Люди с пониженной чувствитель­ностью не ощущают боли при укусе, у них не развивается местного раздраже­ния. Вследствие этого только около 1% пациентов могут сообщить об укусе. Напротив, большинство москитов, кусающих человека (вид Lutzomyia), встре­чающихся в тропической Америке, обитают преимущественно в лесах. Было указано на возможность трансовариальной и трансстадийной передачи вирусов, что с учетом слабой выраженности и кратковременности вирусемии у человека позволяет предположить, что флеботомные москиты являются одновременно и переносчиком, и резервуаром вирусов. Инкубационный период заболевания у человека составляет в среднем от 3 до 5 дней. Вирусемия развивается по меньшей мере за 24 ч до появления лихорадки, однако уже через 2 дня и позже после начала заболевания выявить ее невозможно.

Клинические проявления. Более чем у 90% больных симптомы появляются внезапно, сопровождаясь быстрым повышением температуры тела до 37,8-40,1°С. Почти во всех случаях больные жалуются на головную боль и боль при движении глаз, а также на боль в ретроорбитальной области. Часто возникает миалгия в области груди, напоминающая плевродинию, или в области живота. Появляются рвота, фотофобия, головокружение, ригидность мышц шеи, изменение или потеря вкуса, артралгии. Приблизительно у 30% пациентов наблюдается инъекция сосудов конъюнктивы. На мягком небе появляются мел­кие пузырьки, на коже - макулярная или уртикарная сыпь. Селезенка пальпи­руется редко, лимфаденопатия отсутствует. В 1-й день частота сердечных сокра­щений может увеличиваться пропорционально температуре тела. После этого часто развивается брадикардия. У большинства пациентов температура дер­жится в течение трех дней, после чего постепенно понижается. На стадии вы­здоровления больные испытывают головокружение, слабость и чувство депрессии. В 15% случаев через 2-12 нед после первого развивается второй приступ заболевания.

Как и при других «арбовирусных» инфекциях, флеботомная лихорадка может сопровождаться асептическим менингитом. В одной серии наблюдений у 12% пациентов развивались симптомы, обусловливающие необ­ходимость проведения люмбальной пункции, - плеоцитоз (среднее количество клеток 0,9 10 9 /л с преобладанием полиморфно-ядерных или мононуклеарных лейкоцитов); концентрация белка в спинномозговой жидкости варьировала от 200 до 1300 мг/л. В других сериях наблюдений у нескольких пациентов с тяже­лым течением болезни обнаружен умеренный отек диска зрительного нерва.

Лабораторные исследования. Единственным результатом иссле­дования крови является обнаружение изменения числа лейкоцитов. Ежедневное исследование крови на протяжении всего фебрильного периода и периода ре-конвалесценции выявило уменьшение общего числа лейкоцитов (до 5 10 9 /л и менее) у 90% больных. Лейкопения может появиться лишь в последний день лихорадки или даже после понижения температуры. Лейкоцитарная формула характеризуется абсолютным снижением числа лейкоцитов в 1-й день заболева­ния, после чего происходит повышение уровня несегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов. На 2-3-й день заболевания число лимфоцитов начинает нормали­зоваться и может достигать 40-65% от общего. Одновременно происходит реверсия соотношений сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофильных грану­лоцитов. Формула белой крови нормализуется в течение 5-8 дней после пони­жения температуры. Показатели красной крови и анализы мочи нормальные.

Диагностика. При отсутствии специфических серологических данных диагностика основана на клинических и эпидемиологических признаках.

Лечение. Инфекция самокупирующаяся. Лечение симптоматическое, включая постельный режим, адекватное потребление жидкости и аналгезию ацетилсалициловой кислотой. Выздоравливают больные в течение недели или не­сколько дольше.

Прогноз. Во время наблюдения за несколькими десятками тысяч боль­ных не отмечено ни одного смертельного случая.

Колорадская клещевая лихорадка. Колорадская клещевая лихорадка - одна из двух вирусных болезней человека, передаваемых клещами, обнаружен­ными в США и Канаде. Возбудителем другой служит вирус Поуссан. Несмотря на то что «горная лихорадка» была описана во времена первого переселения иммигрантов в район Скалистых гор, ее следует отличать от пятнистой лихо­радки Скалистых гор. После описания клинической картины заболевания оно было переименовано в колорадскую клещевую лихорадку. Второй серотип серогруппы вируса колорадской клещевой лихорадки (вирус Эйах) был выделен у клещей Ixodes ricinus вблизи деревни Эйах (Германия).

Этиология. Вирус колорадской клещевой лихорадки относится к экологи­ческой группе «арбовирусов», семейству реовирусов, роду орбивирусов (см. табл. 143-1). Геном вируса представлен двуспиральной РНК; репликация вируса происходит в теле клеща.

Распространение. Случаи заражения отмечены в Колорадо, Айдахо, Неваде, Вайоминге, Монтане, Юте, восточной части Орегона, Вашингтоне, Калифорнии, северных районах Аризоны и Нью-Мексико, Альберте и Британ­ской Колумбии. Вирус колорадской клещевой лихорадки был выделен у клеща Dermacentor variabilis, пойманного на Лонг-Айленде. Это наблюдение не было подтверждено, но указывает на возможность более широкого географического распространения колорадской клещевой лихорадки. Заболевание может протекать в легкой, клинически незаметной форме. В крови у 15% лиц, постоянно прожи­вающих в походных условиях, выявляются нейтрализующие антитела. Число за­регистрированных случаев колорадской клещевой лихорадки в 20 раз больше, чем случаев заболевания пятнистой лихорадкой Скалистых гор. Действительно, оказалось, что почти 50% пациентов, которым был поставлен диагноз пятнистой лихорадки Скалистых гор, страдали колорадской клещевой лихорадкой.

Эпидемиология. Люди заражаются колорадской клещевой лихорад­кой при укусе взрослых древесных клещей, имеющих твердую оболочку.

Dermacentor andersoni. Вирус был обнаружен у 14% клешей этого вида, собранных в эндемичных областях. Среди клещей вирус распространяется трансовариальным путем. Для колорадской клещевой лихорадки характерна сезонность - с конца марта до сентября, пик заболеваемости приходится на май и июнь. В течение 2 нед после укуса вирус может быть обнаружен в крови боль­шинства пациентов, в течение 1 мес - почти у 50% заболевших, в острой фазе инфекции - в спинномозговой жидкости. В течение 120 дней вирус сохраняется в эритроцитах выздоровевших пациентов. Вирус можно выделить из отмытых эритроцитов в течение 100 дней после инфицирования. Были сообщения о слу­чаях развития колорадской клещевой лихорадки после переливания крови.

Клинические проявления. Инкубационный период обычно состав­ляет 3-6 дней. В 90% случаев в анамнезе есть сведения об укусе клеща в те­чение 10 дней до начала заболевания. Отсутствие таких данных свидетельствует против подобного диагноза. Чаще заболевают люди, работа или отдых которых связаны с повышенным риском укусов клещей. Болеют люди всех возрастов, хотя 40% обследованных находились в возрасте 20-29 лет. Клиническая карти­на характеризуется внезапным появлением болей в мышцах спины и ног, чувства познабливания, но без настоящего озноба, быстрым повышением температуры обычно до 38,9-40°С, головной болью, болями при движении глаз, ретроорбитальными болями и фотофобией. У 25% пациентов возникают боли в животе и рвота; понос бывает редко. Данные физикального обследования неспецифичны. Наблюдают тахикардию, пропорциональную температуру тела, гиперемию лица, инъекцию конъюнктивы различной степени выраженности. Иногда пальпируется селезенка. Высыпания появляются только у 5% пациентов. Сыпь может иметь петехиальный характер и локализоваться прежде всего на конечностях или макулопапулезный характер и распространяться на все тело. В редких случаях на месте укуса образуется глубокая язва. Повышенная температура тела и со­путствующие ей симптомы сохраняются в течение 2 дней, затем температура внезапно понижается до нормальных или субнормальных величин, вызывая у больного сильную слабость в течение 2 дней. После этого температура тела повышается вновь до значений, превышающих предыдущие, и держится на этом уровне в течение 3 дней. Такая седлообразная температурная кривая встречается у 50% пациентов. В редких случаях может иметь место и третья фаза лихорадки. У 70% больных в возрасте старше 30 лет выздоровление протекает более 3 нед, в то время как у 60% больных в возрасте моложе 20 лет симптомы со­храняются в течение менее 1 нед. Затяжное выздоровление не связано с сохра­няющейся вирусемией.

Если в процесс вовлекается центральная нервная система, возможно раз­витие асептического менингита, сопровождающегося ригидностью мышц шеи, или энцефалита с угнетением чувствительности, возбуждением и комой. Имеются отдельные сообщения о таких осложнениях, как орхит с эпидидимитом и очаговая пневмония.

Клинические проявления Эйах-вирусной инфекции не установлены. Антитела к вирусу Эйах были обнаружены у больных с различными невропатиями.

Лабораторные исследования. Наибольшее внимание привлекает умеренная или заметная лейкопения, хотя в 30% случаев подтвержденного за­болевания число лейкоцитов остается в пределах 4,5 10 9 /л. В 1-й день заболе­вания общее число лейкоцитов может оставаться в пределах нормы, но обычно на 5-6-й день оно снижается до 2-3 10 9 /л. Характерны пропорциональное снижение числа лимфоцитов и гранулоцитов, токсические изменения нейтрофильных гранулоцитов, появление лимфоцитов типа «вироцитов». Исследование костного мозга свидетельствует об «остановке созревания» гранулоцитарной ли­нии. Показатели функции эритроцитов остаются в пределах нормы, возможны отдельные случаи тромбоцитопении. Картина крови возвращается к норме в те­чение недели после понижения температуры.

Диагностика. Основой диагностики колорадской клещевой лихорадки служат соответствующие эпидемиологические условия и клинические данные. Поскольку сыпь при этом заболевании - явление редкое, то в том случае, если лихорадка у больного сопровождается появлением высыпаний после укуса клеща, у него следует заподозрить пятнистую лихорадку Скалистых гор. Для подтверж­дения диагноза колорадской клещевой лихорадки используют методы инокуляции мышам эритроцитов больного или флюоресцирующих антител; желательно соче­тание двух методов. Специального хранения крови перед проведением теста с флюоресцирующими антителами не требуется, так как антитела сохраняются в течение нескольких недель после исчезновения клинических признаков забо­левания.

Лечение симптоматическое.

Прогноз благоприятный.

Профилактика. Для создания активного иммунитета используют ос­лабленный вирус, однако сама по себе иммунизация может вызвать легкую форму заболевания. В целях профилактики инфекции рекомендуется избегать контакта с древесным клещом. Лиц, перенесших заболевание, не допускается использовать в качестве доноров в течение 6 мес после выздоровления.

Венесуэльский энцефалит лошадей (ВЭЛ). Впервые ВЭЛ был зарегистриро­ван в Колумбии в 1935 г.

Этиология. Вирус венесуэльского энцефалита лошадей относится к роду альфа-вирусов. Диаметр вириона 40-45 нм, геном представлен односпираль­ной РНК. На основании результатов серологических тестов и олигонуклеотидных отпечатков был выявлен комплекс вирусов венесуэльского энцефалита: подтипы с IA по IE, II (Болотистая местность), III (Мукамбо) и IV (Пиксуна). Подтип IA вызвал эпидемию в Венесуэле, a IB был обнаружен в Эквадоре в 1963 г. Они распространились по всей Центральной Америке, Мексике и Южному Техасу, вызвав там в 1971 г. эпидемию, сопровождавшуюся 76 случаями заболевания человека. В начале 1973 г. около 4000 случаев заболевания было отмечено в Перу.

Эпидемиология. ВЭЛ первоначально представлял собой заболевание лошадей и других млекопитающих. Признаки инфекции у человека (выделение вируса или специфических нейтрализующих антител) были обнаружены в Ко­лумбии, Эквадоре, Панаме, Суринаме, Гвиане, Мексике, Бразилии, Аргентине, Перу, Флориде, Техасе, на Кюрасао и в Тринидаде. Каждый подтип вируса ВЭЛ имеет собственного энзоотического переносчика. Наиболее распространен энзо­отический цикл между москитами Culex и лесными грызунами. Энзоотические переносчики ВЭЛ инфицируют людей, посещающих влажные тропические леса или болота, сборщиков каучука, военнослужащих, дислоцированных в эндемичных районах. Во время эпизоотии переносчиками вируса служат многие виды москитов, в частности Aedes, Mansonia, Psorophora. Вирус имеет широкий спектр хозяев среди диких млекопитающих, включая обезьян капуцинов, крыс, мышей, опоссумов, американских зайцев, лис и летучих мышей, которые инфици­руются естественным путем. Кроме лошадей, болеют также крупный рогатый скот и свиньи в Мексике, козы и овцы в Венесуэле. Вирус ВЭЛ хорошо размно­жается в организме млекопитающих, создавая высокий титр антител в крови. Так, у инфицированных лошадей их титр в миллилитре крови может достигать 10 7,5 мышиных летальных доз при внутрибрюшном введении. Несмотря на то что в естественных условиях вирусом ВЭЛ могут быть инфицированы 29 видов диких птиц (чаще это цапли, гнездящиеся колониями, и связанные с ними виды), остается неизвестным, достаточен ли уровень вирусемии у этих птиц для инфи­цирования москитов-переносчиков. В первые три дня заболевания вирусемию выявили у 60% больных. Уровни вирусемии при этом были достаточно высоки для того, чтобы человек мог выступать в качестве резервуара инфекции. У не­скольких больных вирус ВЭЛ был также изолирован из смывов глотки, что ука­зывает на возможность передачи инфекции от человека к человеку. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что естественным пере­носчиком является москит, а первичным резервуаром-либо дикие, либо домаш­ние наземные млекопитающие. Однако в естественных условиях инфекция мо­жет иметь место и без участия членистоногих переносчиков. Известны случаи лабораторного заражения, явившегося результатом вдыхания аэрозолей.

Клинические проявления. У человека инфекция, вызванная ви­русом ВЭЛ, протекает в виде нетяжелого острого фебрильного заболевания, не сопровождающегося неврологическими осложнениями. Заболевание возникает в любом возрасте; половой предрасположенности не существует. Инкубацион­ный период варьирует от 2 до 5 дней, после чего внезапно появляется головная боль, лихорадка часто сопровождается ознобами, недомоганием, миалгиями, тошнотой, рвотой, поносом, болью в горле. Иногда развиваются фотофобии, судороги, нарушения сознания, кома, тремор и диплопия. У 30% больных увели­чиваются лимфатические узлы. Первоначально число лейкоцитов остается в пре­делах нормы; 80% из них составляют нейтрофильные гранулоциты. На 3-й день у 30% больных развивается лейкопения. В спинномозговой жидкости обнаружи­вается плеоцитоз с незначительным повышением концентрации белка при нор­мальном уровне содержания глюкозы. Вирус можно выделить из крови и спинно­мозговой жидкости. В нетяжелых случаях симптомы сохраняются в течение 3-5 дней, при более серьезном течении заболевания - в течение 8 дней; крайне редко лихорадка может длиться до 3 нед. В случае двухфазного течения забо­левания повторные симптомы появляются на 6-9-й день. Описан один случай развития петехий на мягком небе и рвоты «кофейной гущей» у одного и того же пациента. Во время эпидемии в Венесуэле в 1962 г. было зарегистрировано и изучено почти 16000 случаев острого течения инфекции. У 38% больных был диагностирован энцефалит, однако лишь у 3-4% из них имелись тяжелые не­врологические расстройства, судороги, нистагм, сонливость, возбуждение или ме­нингит. Смертность составила менее 0,5%, преимущественно среди детей раннего возраста.

Лихорадка долины Рифт. Лихорадка долины Рифт - это острое заболевание главным образом домашних животных (овец, коз, крупного рогатого скота, верблюдов), широко распространенно в Южной Африке. Она впервые была опи­сана у человека во время обширной эпизоотии гепатита у овец в долине Рифт в Кении. Во время эпизоотии в Южной Африке в 1950-1951 гг. было инфицирова­но 20000 человек. Во время эпизоотии в Южной Африке в 1975 г. впервые были зарегистрированы случаи смерти больных, а также развитие геморрагического заболевания и гепатита. В 1977 г. лихорадка долины Рифт пересекла Сахару и вызвала массовые вспышки в Египте. Случаи заболевания регистрировали и в последующие годы вплоть до 1980 г. В 1977 г. было зарегистрировано 200000 заболевших, 598 из них погибли. По меньшей мере один случай был отмечен у канадского туриста.

Вирус был обнаружен у москитов вида Culex pipiens, Eretmapodites chrysogaster, Aedes cabbalus, Aedes circumluteolus, Culex theileri. Возможно, что в Египет заболевание было занесено москитами вида Culex pipiens. Несмотря на то что антитела к вирусу Рифт-Валли были обнаружены у диких полевых крыс в Уганде, резервуар заболевания неизвестен. Предположительно вирус может существовать за счет трансовариальной передачи среди москитов вида Aedes. Несмотря на то что традиционными переносчиками инфекции являются членисто­ногие, заражение человека может происходить в результате контакта с тканями инфицированных животных. Случаи лабораторного заражения доказывают воз­можность проникновения вируса в организм через дыхательные пути.

Инкубационный период длится обычно 3-6 дней. Начало внезапное; боль­ной испытывает недомогание, чувство понабливания или настоящий озноб, го­ловную боль, ретроорбитальные боли, генерализованные боли, боль в пояснице. Температура тела быстро повышается до 38,3-40°С. Позже пациенты жалуются на ухудшение аппетита, потерю вкуса, боли в эпигастрии, фотофобию. При фи­зикальном обследовании отмечают покраснение лица и инъекцию сосудов конъ­юнктивы. Температурная кривая имеет двухфазный характер: первичное повы­шение длится 2-3 дня, за ним следуют ремиссия и повторное повышение тем­пературы. В типичных случаях выздоровление наступает быстро. До вспышки в Египте лихорадка долины Рифт не сопровождалась смертельными исходами. Приблизительно у 1% заболевших в Египте развились серьезные осложнения, такие как энцефалит, ретинопатия или геморрагические проявления. Энцефалит возникал как острая инфекция, затем симптомы его затухали, но у выживших ос­тавались тяжелые последствия. По мере течения заболевания возникали геморра­гические проявления - генерализованные кровоизлияния и желтуха. При обшир­ном некрозе печени через 7-10 дней после начала заболевания может наступить смерть. В тяжелых случаях смертность превышает 50%. Через 2-7 дней после начала лихорадки возможна потеря зрения, включая световое восприятие. Раз­виваются отек желтого пятна, кровоизлияние, васкулит, ретинит и окклюзии со­судов. У 50% больных снижение остроты зрения не восстанавливается. Харак­терно, что в начале заболевания количество лейкоцитов не изменяется, но затем развивается лейкопения со снижением общего числа нейтрофильных гранулоцитов и увеличением доли палочкоядерных форм. Диагностика основана на выде­лении вируса из крови и инокуляции его мышам. При первом обследовании вирусемию обнаруживают у 75% больных (титр до 10 8 мышиных летальных доз при интрамеритопеальном введении в 1 мл крови). Нейтрализующие антитела появляются на 4-й день после начала заболевания. Специфического лечения не существует. Применяется убитая вакцина, созданная в США.

Лихорадка Зика. Впервые вирус Зика был выделен у обезьяны-резус в Уганде, затем у москитов. Серологические исследования показали наличие ин­фекции у 50% населения Центральной Африки и некоторых частей Азии (Индо­незия), однако сообщения о заболевании людей редки. Во время исследований, проводимых в Восточной Нигерии при вспышке желтухи, которую рассматри­вали как желтую лихорадку, врачи выделили вирус Зика у одного больного и зарегистрировали повышение уровня нейтрализующих антител еще у двух. У этих больных наблюдали лихорадку, артралгии, головные и ретроорбитальные боли. У одного из них имелась желтуха, у другого в моче были обнаружены желчные кислоты. У одного больного была выявлена альбуминурия. Протромбиновое время оставалось в пределах нормы. Создавалось впечатление, что клинический синдром имитирует нетяжело протекающую желтую лихорадку.

Буньявирусы. Почти все представители семейства буньявирусов распростра­няются среди позвоночных животных членистоногими. Семейство насчитывает более 200 вирусов, сгруппированных в пять родов: Буньявирус (прежнее на­звание Буньямвера супергрупп), Уукувирус, Найровирус, Флебовирус, вирус Хантаан (см. табл. 143-1). Большинство буньявирусов были выделены при иссле­довании тропических экосистем Южной Америки, Юго-Восточной Азии и Африки. Они не патогенны для человека и не вызывают у него заболевания. В настоящее время, однако, установлено, что 24 представителя семейства вызывают фебрильные заболевания у человека, иногда сопровождающиеся появлением сыпи. Это прежде всего вирусы гриппа С, вирусы Буньямвера и Оропуш. Географическая зона распределения вирусов группы С включает Бразилию, Тринидад и Панаму. Вирусы были выделены главным образом у лесных рабочих и технического персо­нала лабораторий. Эпидемии не зарегистрированы. Заболевание начинается с го­ловной боли, лихорадки (температура тела повышается до 40,6°С) и миалгии. Затем появляются недомогание, фотофобия, головокружение и тошнота. Заболе­вание обычно протекает нетяжело, длится 2-4 дня, иногда бывают рецидивы. О смертных случаях не сообщалось. Иногда период выздоровления затягивается. При лабораторных исследованиях выявляют лейкопению со снижением общего числа лейкоцитов до 2,6 10 9 /л. Диагностика основана преимущественно на вы­делении вируса.

Представители группы вирусов Буньямвера обнаружены на всех населяемых людьми континентах, за исключением Австралии. Только пять вирусов этой груп­пы - вирусы Буньямвера, Гермистон, Илеша, Гуароа и Уикомия - способны вызвать клинически проявляющееся заболевание. Данные, полученные при серо­логических исследованиях, свидетельствуют о том, что в некоторых регионах распространена бессимптомно протекающая инфекция. Клинически заболевание характеризуется невысокой лихорадкой, головной болью и миалгиями, которые сохраняются в течение нескольких дней и могут сопровождаться слабостью в пе­риод выздоровления. Инфекция, вызванная вирусом Буньямвера, часто сочетается с артралгиями, а иногда и с сыпью. Начиная с 1962 г. в Бразилии, в населенных областях южной Амазонки, имели место семь вспышек инфекции, вызванной вирусом Оропуш и поразившей тысячи людей. Вспышки возникали в сезон дож­дей. Переносчиком инфекции служили Culicoides paraensis. Инкубационный пе­риод длится 4-8 дней. Болезно сопровождалась внезапным повышением тем­пературы, головной болью, фотофобией, головокружением, миалгией, ухудшением аппетита, тошнотой и рвотой, сохранявшимися в течение 2-5 дней. Лимфадено­патии, спленомегалии или сыпи не было. При лабораторных исследованиях вы­являли лейкопению с относительным лимфоцитозом. Анализы мочи в пределах нормы. Уровни трансаминаз умеренно повышены. О смертельных исходах не сообщали.

«Арбовирусные» инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, недомоганием, артралгиями и сыпью

Чикунгунья. В 1952 г. в Танзании была зарегистрирована новая болезнь, которая получила название чикунгунья («та, которая сгибает»), поскольку сопровождалась внезапным развитием суставных болей. В 1956 г. из сыворотки больных и из пула москитов Aedes aegypti был выделен вирус рода альфа-вирус, относящийся к комплексу вирусов леса Семлики.

Вирус чикунгунья вызывает денгеподобное заболевание человека в Африке, Индии, Юго-Восточной Азии, Новой Гвинее и Гуаме, а также довольно легко протекающую геморрагическую лихорадку у детей в Азии. Вспышки сопровож­дались б